通訊員王琪報(bào)道：近日，衡陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科收治了一例72歲男性慢性肝衰竭合并消化道大出血患者。經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合救治，實(shí)施了經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）后支架修復(fù)術(shù)及人工肝血漿置換術(shù)，成功阻斷“出血-肝功能惡化-再出血”的惡性循環(huán)，使得患者病情顯著好轉(zhuǎn)。

患者是一名72歲的男性，有慢性肝衰竭、膽汁淤積性肝硬化（失代償期）、門靜脈高壓癥等基礎(chǔ)疾病。既往有TIP支架置入術(shù)。患者入院時(shí)反復(fù)嘔鮮紅色血液，且膽紅素升高至200umol/l，經(jīng)過藥物止血治療，患者嘔血仍有反復(fù)。醫(yī)生在予以完善門靜脈CTV檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者既往支架內(nèi)有血栓堵塞，門靜脈壓力仍然很高?；颊卟∏榇嬖趦商庪y點(diǎn)，門靜脈高壓所致食管靜脈曲張大出血，消化道大出血引起肝功能衰竭加重。

面對(duì)棘手的病例，衡陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科中心伍友興主任醫(yī)師和劉林副主任醫(yī)師迅速組織介入科、ICU進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)分析認(rèn)為，患者的核心矛盾在于以下幾點(diǎn)，一是門脈壓力過高，這是導(dǎo)致消化道出血的根本原因，必須予以降低。二是肝功能急劇惡化，高膽紅素血癥是亟待解決的“堰塞湖”，否則將導(dǎo)致多器官衰竭。基于此情況，MDT團(tuán)隊(duì)制定了兩步走的積極干預(yù)策略：

第一步，解除門脈高壓危機(jī)。行頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）后支架修復(fù)術(shù)。在原有堵塞的支架開通一個(gè)側(cè)孔，再在側(cè)孔內(nèi)放置一條新的支架并覆蓋原支架血栓處，能有效降低門靜脈壓力，從根本上預(yù)防和治療靜脈曲張破裂出血。

第二步，清除毒素，為肝細(xì)胞再生贏得時(shí)間。在TIPS支架修復(fù)術(shù)后，立即序貫進(jìn)行人工肝血漿置換治療。該技術(shù)通過將患者含有大量膽紅素、炎癥因子等毒素的血漿分離并棄去，同時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，能迅速改善內(nèi)環(huán)境，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。

圖一：TIPS術(shù)中

第三步，手術(shù)實(shí)施與術(shù)后管理。9月20日，在消化介入團(tuán)隊(duì)精湛操作下，成功為患者實(shí)施TIPS支架修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中，團(tuán)隊(duì)克服了患者肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)因既往手術(shù)和肝硬化而異常復(fù)雜等諸多困難，精準(zhǔn)地在門靜脈與肝靜脈之間建立了有效分流，并置入覆膜支架以確保分流道長期通暢。術(shù)后門靜脈壓力即刻顯著下降，達(dá)到了預(yù)期血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)。

圖二：TIPS術(shù)中影像

第四步，人工肝支持治療。TIPS術(shù)后，患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但膽紅素水平仍處于危及生命的極高值。人工肝團(tuán)隊(duì)在桂若虎、張丹霞主任醫(yī)師指導(dǎo)下，隨即啟動(dòng)人工肝血漿置換治療。經(jīng)過數(shù)次治療，患者血清總膽紅素水平呈現(xiàn)斷崖式下降，黃疸明顯消退，凝血功能改善，全身中毒癥狀得到有效緩解。

圖三：人工肝治療中

通過TIPS與人工肝的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，患者出血風(fēng)險(xiǎn)解除，肝功能顯著改善，膽紅素大幅下降，肝臟合成功能逐步恢復(fù)，全身狀況好轉(zhuǎn)，感染得到控制，營養(yǎng)狀況改善，為后續(xù)進(jìn)一步康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

據(jù)悉，衡陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科今年被評(píng)為湖南省重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目，在疑難危重肝病診治方面技術(shù)全面、規(guī)范、嫻熟。對(duì)病因不明的肝損傷，可以行肝穿刺活檢明確診斷。對(duì)于肝衰竭患者，可以行人工肝治療挽救患者生命，且人工肝在普通病房便可實(shí)施。對(duì)于肝硬化后消化道大出血、肝功能衰竭患者，可以同時(shí)行食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)、TIPS手術(shù)、人工肝血漿置換術(shù)。